医院和病人，哪个更该吃药？

归秋

根据医疗卫生领域急需解决问题的调查报告显示，在受调查者中，首先是有64.3%的人认为看病贵，大病重病看不起。其次是有42%的人说医院看病的流程很不合理，不以人为本。到医院看个小病都得楼上楼下跑，来回折腾好几趟。有人调侃说，医院之所以让我们跑来跑去，那是因为爱护我们。你想啊，去医院看病的人很多是得个感冒什么的，正是因为医院的不以人为本，挂号到五楼，看病到二楼，小便到七楼，我们这样来回一跑，弄不好病就好了。所以说，我们中国人去医院看病，很多不是医生治好的，而是拖好的，我们还得感谢这么糟糕的医院，阴差阳错治好了不少感冒病，省了不少药。除此之外，还有一个大多数百姓都不满意的，那就是药价太贵。我们的噩梦还不仅仅是药价贵这么简单，知不知道到药店买药有多难？就算买个头孢拉定还得先让医生开处方。要知道，对百姓来说，如果有一点小病都要找医生开药的话，那我们要多花多少钱啊？

　　现在好了吗？我给大家看一段话，哎哟，通胀都波及到了药价。发改委前几天说，12月份17大类药品要降低最高零售价，调整后的价格平均低了19%，一年可减轻百姓负担20亿。地方也是如此，说从12月开始北京二级以上医院统一药价了，百姓可以放心开药。北京集中招标来的药品价格平均低了16%，一年能向百姓让利30亿，完了又如何如何。我们是怎么做到的呢？一个是行政干预，一个是统一招标，于是呢药价低了，百姓乐了。可问题是，我们真的找到关键了吗？

　　我是位轻言微。我早说过，我们根本就不了解医改的本质，也不了解我们的医改到底要改什么。可是，有人听吗？我问你，医改的重点到底在哪里？我在《我们的日子为什么这么难》里就说过我的建议。下面的文章就来自该书的摘选。

　　中国医疗卫生领域的问题特怪异，和美国的药厂与保险公司挂钩不同，中国的问题是药厂跟医生挂钩。我们的药厂找了一堆销售员，天天往医生那里跑。我们的保险公司是不成气候的，而且保险公司的目录药都是便宜的药，但是由于药厂和医生挂钩，医生在给病人看病的时候就不愿意开保险目录里的药，因为都太便宜了嘛，我们的医生喜欢用药厂生产的价钱贵的药，这样医院才有高额收益，医生才能从中拿回扣。没办法，这些医院和医生认为他们也要创收嘛。而我们处理这个问题的时候又犯了头痛医头、脚痛医脚的老毛病。听到我们老百姓抱怨药价高了，政府就直接强迫药品降价。2009年10月份，发改委对基本药品的零售价实行限价，与当时政府规定的零售指导价相比，有45%的药品降价，有49%的药品价格没有做调整，有6%的短缺药品价格有所提高，从总体上看药价下降了25%，可是这又有什么用呢？老百姓去医院看病，医生本来只给你开一种药的，现在却开十种药，也就是说，药价虽然降了，但我们的负担反而更重。为什么这样？这就是因为我们完全没有搞清楚问题的本质，只要不把药厂跟医生挂钩的问题解决掉的话，医改问题就永远解决不了。

　　但是如果政府要想解决这个问题的话，就必须要知道究竟有多少利益牵扯在里面。我们都知道，中国医生群体的回扣完全来自于药厂，所以要想成功地推动医改，就不能让医生和药厂挂钩，这跟美国的情况不一样，美国是保险公司与药厂挂钩的。我们中国正是由于医生和药厂挂钩，医生给病人开贵点的药就可以按比例抽成，这个抽成是会摊到药的成本中去的，所以药越来越贵，医生却越来越爽，药厂也不会做亏本生意，到最后买单的肯定又是老百姓了，其实这是个恶性循环，搞得现在老百姓抱怨看病难、看病贵，大病重病看不起。

　　我看到一个新闻，感觉挺悲哀。一个癌症病人去医院看病，医院的各个科室都忙坏了，忙什么呢？忙着抢病人啊，连小儿科、泌尿科、妇产科都在抢这个肝癌病人。道理很简单，因为得了重病的病人都愿意花大钱看病的，这对医院来讲有很大油水的，所以，每个科室都要抢，哪个科室抢着这个大肥羊，哪个科室就能多创效益，医生就能多拿回扣。真搞不懂，现在这些医生的医德都跑到哪里去了。

　　其实，我们也有来自像粤西山区高州医院这样的经验。高州医院最大的亮点就是在不小心的情况下，让医生和药厂脱了钩。医院效益不好，医生的薪水自然就低，医院为了不让医生的日子过得太难，就决定将医院的利润分一部分给医生，也就是在医院的收入里扣掉成本之后的利润，医生可以分个大概百分之三四十。这样的话，医生自然就希望医院能有更好的效益。那如何才能使医院的效益更好呢？自然是能有更多的病人来医院看病，那如何才能让病人选择来这家医院看病呢？医院就想办法了，他们在门口立出了个“少花钱、治好病、治大病”的招牌。对高州医院的医生来说，如果按照招牌说的做呢，就会有很多病人来看病，那医院的效益就好了，医生也因此能分到更多的利润。而如果药价上去了呢，来看病的人就少了，利润空间就小了，医生分成也就少了，所以医生自己就不愿意让药品价格上去，他们自主地就把成本压下来了，所以他们一般不用进口药，2009年高州医院开出的全部西药当中进口的只占4.5%，40元以下的针剂占总针剂量的83%，他们的采购简直比深圳的代工厂还专业。他们对成本的控制，包括库存能力的控制都非常强，高州医院的库存总额为购进总额的0.015%，保持这样的数据简直比丰田的零库存管理还要厉害，为什么他们的成本这么低？就是因为他们透过医生分成利润，而不小心地切割了医生和药厂的勾结。在高州医院，如果医生用昂贵的药，那你就是与所有其他医生为敌，而在其他医院，情况正好相反，如果你这个医生用便宜的药，那就是与所有其他医生为敌。但是高州经验推动下来的结果竟然是提高了医生的收入。我们的数据显示，高州医院医生的年收入大概是10万到20万，这种小地方能有10万到20万的年收入，已经算很不错了。此外，高州人民医院2009年的利润也高达6.1%。最后是医生赚钱了，医院也赚钱了。

　　高州医院用一套有创意的方法让药厂和医生分开，不但让双方都没有什么损失，反而能让双方都受益。这当然不仅仅是制度上的一个创新，更是因为他们严格地执行了，还进行了有效监督，这才是精髓。切割不是最终目的。老祖宗说过，要视民如伤，就是说要像呵护自己的伤口一样来呵护子民，所以，医改的核心说到底是要让老百姓得到实惠。

　　横向看看美国的医改。美国的医疗出了重大危机，美国基本上一年要花2.4万亿美元在公共医疗卫生上，但仍然还有近8 000万人没有常规的医疗保险，差不多占了美国人口的四分之一。原因是什么？因为美国的医疗保险实在太贵了。为什么贵？因为美国的药厂和保险公司是挂钩的。美国医生要开药的话，保险公司有个目录，在这个目录里明确地规定如果感冒的话，就只能开哪两个药，肝病的话能开哪几个药，还有其他什么病开什么药，而且什么牌子、什么成分、价格多少都讲得非常清楚。什么意思呢？就是要由保险公司来监管医生，医生开药不能够超出保险公司的目录。

　　美国药厂的财力非常雄厚，有很大的政治力量，每当这些药厂推出新药或者推出一些新的医疗设备的时候，就会想办法透过国会等立法部门，把这些药和医疗设备纳入保险公司的承保范围。比如说一种药本来是卖5块钱的，现在发明了一种新药卖100块，这些药厂就可以透过他的政治游说，或者政治力量，让保险公司把这个新药放在目录里面，从而形成了药厂和保险公司挂钩的局面。按照这个新的目录，医生就可以开贵的药，没有保险的病人就遭殃了，因为医生给他们开这种药的话，他们就得付更多的钱。对于有保险的病人来说，因为他们的保险是由企业来缴的，药价一增长，企业就必须向保险公司缴纳更高的保费。

　　那奥巴马怎么改革呢？奥巴马真正干的事情就是切断保险公司跟药厂之间的挂钩。他往里加入了一个创意因素，叫做“富人”。奥巴马提出了一个医改税，也就是说除了薪水之外的奖金、花红、期权、股息等，全部都要缴税。问题就在这里，这些要缴税的奖金、花红、期权、股息一般都是有钱人持有的，这样做实质上是通过向富人征税来补贴穷人的医疗保险。这让富人感觉不爽。如果这些病人多看病，多用贵的药，就需要更多的保险费，富人就要因此缴更多的税，那富人当然就更不爽了。那么富人为了少缴税会干什么呢？他们会找保险公司算账，不准保险公司把贵的药放进目录中。富人的力量非常强大，他们在国会有非常强大的议价能力，因此富人也像药厂一样透过国会等机构，逼迫保险公司不准把价格贵的药放进目录，因此最后的结果就是由富人来监管保险公司，从而让保险公司把价格贵的药全部剔除，这样保险公司的目录里就都是便宜药了。因此医生在给病人看病的时候，开的都是便宜药，不但个人的负担减轻了，企业的负担也跟着减轻了，保费自然降低了，富人就能少缴纳医改税，富人爽了以后，就会更想尽各种办法让药厂研发更便宜的药。